De ziekenhuisapotheek: een dienst en een essentiële functie van het ziekenhuis om beter te weten
Sylvie Demaret
Directeur van de dienst Ziekenhuisapotheek, Cliniques Saint-Luc de Bouge
Voorzitter van de Association Francophone des Pharmaciens Hospitaliers de Belgique (AFPHB)
Stéfanie Quennery
Ziekenhuisapotheker aan de Cliniques universitaires Saint-Luc, UCL-Brussel
Vicevoorzitter AFPHB
In september 2020 werd een KB gepubliceerd over de ziekenhuisapotheek. Dat betekende een 'verjongingskuur' voor de reglementering die tot dan in voege was, en dateert van 1885. Het ziekenhuislandschap is evenwel onderhevig aan sterke evoluties. De ziekenhuisapothekers hebben dus dit nieuwe KB niet afgewacht om hun beroep en hun activiteiten in het ziekenhuis te doen evolueren en zo hun bijdrage te leveren aan de permanente verbetering van de zorgkwaliteit. De ziekenhuisapotheek is een discipline in volle expansie, die het hoofd moet bieden aan tal van uitdagingen. Kwaliteitsprocedures, essentieel voor een permanente verbetering van de zorgkwaliteit, moeten een optimalisering van de veiligheid, de doeltreffendheid en de traceerbaarheid tot doel hebben. De rol van de apotheker is belangrijk, in nauwe samenwerking met andere professionele zorgverleners en patiënten, en nieuwe uitdagingen bieden zich aan.
Tijdens de COVID-crisis werden de vaardigheden van ziekenhuisapothekers op het gebied van geneesmiddelen- en medisch-materiaalkunde erkend en in de verf gezet door de gezondheidsautoriteiten en politieke verantwoordelijken.
Specifieke competenties
De ziekenhuisapotheker is verantwoordelijk voor de bevoorrading van soms complexe farmaceutische producten, zowel via aankoop als via productie, en draagt bij tot een veilig, efficiënt en rationeel gebruik van geneesmiddelen in de brede zin.
Onder de term geneesmiddelen vallen onder andere: farmaceutische specialiteiten, courante farmaceutische producten, geregistreerde dieetproducten, steriel medisch-chirurgisch materiaal, medische hulpmiddelen (inclusief implanteerbare), producten voor klinische studies, magistrale bereidingen, radiogeneesmiddelen, antiseptica en ontsmettingsmiddelen, medische stalen.
(De vermelding over de erkenning van de bijzondere beroepstitel van ziekenhuisapotheker in 2003 en de erkenningsregeling heeft in feite een andere context en onderstreept vooral hoe specifieke vaardigheden in het ziekenhuis al eerder via regelgeving in de kijker werden gezet.)
Het universitair opleidingsprogramma werd in 2010 en 2013 hervormd naar een opleiding van 3 jaar, waarin de kandidaat-ziekenhuisapotheker wordt opgeleid in alle domeinen van de ziekenhuisfarmacie.
De beperkte toegang tot de opleiding via een selectiewedstrijd (met een jaarlijks maximum van 60 kandidaten) én de groei van de taken gedurende de afgelopen 10 jaar dragen bij aan het huidig tekort aan ziekenhuisapothekers.
Dit tekort, dat gevolgen kan hebben voor de kwaliteit en veiligheid van de farmaceutische zorg, mag niet worden onderschat door de beleidsmakers. De FOD Volksgezondheid zou oplossingen moeten zoeken om tijdelijk de quota met 50% te verhogen om aan de huidige vraag te voldoen.
Beheer van farmaceutische producten
De activiteiten van de ziekenhuisapotheker zijn in de loop der tijd sterk uitgebreid.
Sinds juli 2013 verplicht de wetgeving inzake overheidsopdrachten ziekenhuisapothekers om farmaceutische producten aan te kopen volgens de Europese regels inzake overheidsopdrachten, wat een aanzienlijke administratieve last meebrengt.
De wetgeving inzake klinische studies werd in 2017 herzien (KB van 9/10/2017) en introduceert onder meer de PIC/S-normen, opgesteld door het Pharmaceutical Inspection Co-operation Scheme, om GMP-standaarden te implementeren voor farmaceutische producten.
Deze verplichting werd uitgebreid naar alle steriele bereidingen sinds het KB van 2020. Dat betekent dat vele ziekenhuizen hun bereidingslokalen en procedures moeten herzien.
Ziekenhuisnetwerken beginnen zich te organiseren om bepaalde middelen te delen. Een duidelijke wetgeving hierover wordt verwacht, zodat de mogelijkheden tot samenwerking worden afgebakend. Daarbij moet worden gewaakt dat de toegang tot farmaceutische producten niet in het gedrang komt.
De optimalisering van veiligheid, efficiëntie en traceerbaarheid van het geneesmiddelenproces is een kernopdracht van ziekenhuisapothekers en staat beschreven in het KB van 30/09/2020 over de bereiding en aflevering van geneesmiddelen en het gebruik en de distributie van medische hulpmiddelen in zorginstellingen.
De apotheker speelt eveneens een rol in het circuit van medische hulpmiddelen: selectie van leveranciers, aankoop, opvolging van de aflevering, traceerbaarheid en facturatie van implantaten. Innovaties zoals maatwerk-implantaten, modulaire implantaten en 3D-printing vragen nog meer aandacht.
Accreditatie-instanties hebben in hun evaluatiesystemen eveneens normen opgenomen over het geneesmiddelenproces. Apothekers maken daarom integraal deel uit van certificeringsteams en ontwikkelen samen met zorgteams de nodige procedures en processen.
Om deze uitdagingen aan te gaan, worden in ziekenhuizen tal van initiatieven rond automatisatie en nieuwe technologieën opgezet:
stockbeheer, nominatieve aflevering, productie-robots … Ze bieden een volledige traceerbaarheid die manueel onmogelijk is.
De implementatie vraagt een aangepaste strategie én de steun van het ziekenhuismanagement.
Sinds september 2019 moeten apothekers voldoen aan de wettelijke bepalingen van de Falsified Medicines Directive (FMD). Automatische stockbeheer helpt bij een efficiënt decommissioning-proces en leidt tot een snelle return on investment.
De gecentraliseerde productie van steriele geneesmiddelen – nominatieve bereidingen (cytostatica, parenterale voeding, antibiotica…) of ziekenhuisbereidingen – blijft een hoeksteen van de ziekenhuisfarmacie. De complexiteit van bepaalde therapieën (CAR-T-cellen, vectoren, radiogeenmiddelen…) vereist steeds meer expertise, aangepaste lokalen en strikte procedures.
Ook sterilisatie valt onder de verantwoordelijkheid van de ziekenhuisapotheker (KB 20/09/2020).
Partners in het geneesmiddelenproces
De optimalisering van het geneesmiddelengebruik gebeurt op multidisciplinaire wijze.
Een goed elektronisch voorschrijfsysteem ondersteunt de kwaliteit van voorschriften en toediening. De apotheker helpt bij het parametreren van geneesmiddelen en het optimaliseren van de beslissingsondersteuning.
De samenwerking met klinisch apothekers versterkt bovendien de medicamenteuze zorg tijdens hospitalisatie: medicatiereconciliatie, medicatie-review, advies over toediening, informatie aan de patiënt.
De uitwisseling van informatie met de eerste lijn blijft een uitdaging. Het VIDIS-systeem (Virtual Integrated Drug Information System), opgezet door het RIZIV, moet hierin verbetering brengen, maar er zijn nog obstakels, vooral rond interoperabiliteit.
Een nationale medicatiedatabank, met o.a. SAM-gegevens, dosislimieten, interacties, dosisaanpassingen bij nierinsufficiëntie enz., wordt door alle apothekers verwacht.
De evolutie naar ambulante zorg brengt nieuwe taken mee: IV-antibiotica, bepaalde chemotherapieën of parentale voeding voor patiënten in hospitalisatie-à-domicile (HAD).
Het aantal geneesmiddelen dat uitsluitend door ziekenhuizen mag worden afgeleverd stijgt voortdurend (orale chemotherapie, PMA-medicatie, biologische producten, weesgeneesmiddelen…). Daarom openen ziekenhuizen specifieke afhaalpunten aan de ziekenhuisapotheek, gekoppeld aan adviesmomenten en educatie voor patiënten.
Deze complexe afleveringen vragen extra personeel en infrastructuur, wat volgens de auteurs een gepaste financiële valorisering vereist.
Een belangrijke maar vaak ondergewaardeerde rol
De uitbreiding van taken en verantwoordelijkheden werd niet gevolgd door een herziening van de personeelsnormen (KB van 4/03/1991). Een actualisatie door de overheid is noodzakelijk om apothekers toe te laten hun opdrachten volledig en kwaliteitsvol uit te voeren.
Ziekenhuisapotheek is een snelgroeiend vakgebied dat met talrijke uitdagingen te maken heeft. Kwaliteitsinitiatieven, essentieel voor de continue verbetering van de zorg, moeten gericht zijn op het optimaliseren van veiligheid, efficiëntie en traceerbaarheid. De apotheker speelt hierin een cruciale rol en werkt nauw samen met andere zorgprofessionals en de patiënt.
De ziekenhuisfarmacie vertegenwoordigt 15–20% van de financiële stromen van een ziekenhuis. De ziekenhuisapotheker speelt hierin een soms ondankbare maar cruciale controletaak: correcte facturatie, indicatiecontrole, naleving van terugbetalingscriteria, beheer van akkoordverklaringen voor geneesmiddelen en implantaten.
De trage digitalisering en het gebrek aan system-to-system-koppelingen maken dit werk bijzonder complex en tijdrovend.
• Wet van 16/06/2006 betreffende overheidsopdrachten
• KB van 09/10/2017 betreffende klinische studies
• KB van 20/09/2020 betreffende bereiding en aflevering van geneesmiddelen en gebruik/distributie van medische hulpmiddelen
• Hecq JD, Byule F. Pharmacie hospitalière en Belgique: 65 ans d’histoire. Journal de pharmacie de Belgique 2018; 100: 6–10
