Ziekenhuisnetwerken: een eerste balans
Uitdagingen voor de toekomst van netwerken
Sarah Ben Messaoud
Advocaat Altea
Erkend specialiste in het administratief recht en het ziekenhuisrecht, Brussel
In een artikel gepubliceerd in juli 2018 had de auteur het over de ontwikkeling van de ziekenhuisnetwerken. Dat was toen een relatief theoretisch aspect dat op de politieke agenda stond met een wetsvoorontwerp dat nog ter discussie lag. De wet werd uiteindelijk aangenomen op 28 februari 2019 (wet die een wijziging inhoudt van de gecoördineerde wet die de gecoördineerde wet van 10 juli 2008 op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, wat de klinische netwerkvorming tussen ziekenhuizen betrof) en werd van kracht op 7 april 2019. De datum voor de aggregatie van deze nieuwe samenwerkingsvormen werd bepaald op 1 januari 2020. Intussen werden netwerken gevormd: 8 in Wallonië, 3 in Brussel (en niet 4 zoals gepland) en 13 in Vlaanderen. Wat ligt al vast en welke uitdagingen moeten nog worden opgelost?
Ter herinnering: de algemene doelstelling was vrij eenvoudig. Met het oog op een rationalisering van het zorgaanbod moet elk algemeen en universitair ziekenhuis deel uitmaken van een locoregionaal klinisch netwerk met rechtspersoonlijkheid, dat een bepaalde geografische zone moet dekken. Er konden maximaal 25 netwerken worden opgericht: 8 in Wallonië, 13 in Vlaanderen en 4 in Brussel.
De opdrachten van deze netwerken – die handelen via hun eigen bestuursorganen – hebben vooral betrekking op de netwerkstrategie (organisatie en spreiding van het zorgaanbod), de coördinatie van het algemene en gespecialiseerde zorgaanbod en het sluiten van overeenkomsten met referentiecentra voor hooggespecialiseerde zorg.
Het rationaliseringsproject van het zorgaanbod steunt daarbij op een onderscheid tussen enerzijds de algemene zorgopdrachten, d.w.z. de locoregionale zorgopdrachten die in elk ziekenhuis van het locoregionaal klinisch ziekenhuisnetwerk kunnen worden aangeboden, anderzijds de gespecialiseerde zorgopdrachten, d.w.z. de locoregionale zorgopdrachten die niet in elk ziekenhuis van hetzelfde netwerk kunnen worden aangeboden, en ten slotte de supraregionale zorgopdrachten, die niet in elk locoregionaal klinisch ziekenhuisnetwerk kunnen worden aangeboden.
De strategische zorgplanning wordt vastgelegd door de organen van het netwerk. Zij bepalen in welk ziekenhuis welke zorgactiviteit zal worden uitgebouwd. Het is vervolgens het ziekenhuis dat deze strategie op operationeel niveau moet uitvoeren en, overeenkomstig de ziekenhuiswet, blijft elke ziekenhuisbeheerder de eindverantwoordelijke voor de activiteit, onder meer wat de organisatie en de financiële aspecten betreft.
De wet werd aangenomen op 28 februari 2019 (wet tot wijziging van de gecoördineerde wet van 10 juli 2008 op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, wat betreft de klinische netwerking tussen ziekenhuizen) en trad in werking op 7 april 2019.
De datum voor de erkenning van deze nieuwe samenwerkingsvormen werd vastgelegd op 1 januari 2020. Wat is er sindsdien gebeurd?
Een eerste opening: de gemengde netwerken
Al snel rees de vraag of private en publieke ziekenhuizen samen deel konden uitmaken van één netwerk. De bestuursregels van de publieke ziekenhuizen – onder meer omdat ze een bestuurlijk toezicht door de overheid inhouden – konden de oprichting van dergelijke gemengde netwerken bemoeilijken. De drie gewesten hebben daarom hun regelgeving inzake lokale besturen, en meer bepaald inzake OCMW’s als ziekenhuisbeheerders, aangepast om gemengde netwerken mogelijk te maken en te omkaderen.
Zo werd in Brussel een ordonnantie van 22 oktober 2020 aangenomen die artikel 79 en hoofdstuk XIIbis van de organieke wet van 8 juli 1976 betreffende de openbare centra voor maatschappelijk welzijn wijzigt. Schematisch gesteld: het toezicht geldt niet voor de beslissingen van het netwerk.
In Wallonië regelt het decreet van 28 november 2019 betreffende de samenwerking tussen ziekenhuizen waarbij een publiekrechtelijke rechtspersoon betrokken is die onderworpen is aan de organieke OCMW-wet van 8 juli 1976, de voorwaarden voor de oprichting van dergelijke gemengde samenwerkingsvormen. In Vlaanderen, waar de publieke ziekenhuizen in een “private” rechtsvorm zijn ondergebracht, moest geen gelijkaardig obstakel worden weggewerkt.
(De vermelding over de erkenning van de bijzondere beroepstitel van ziekenhuisapotheker in 2003 en de erkenningsregeling heeft in feite een andere context en onderstreept vooral hoe specifieke vaardigheden in het ziekenhuis al eerder via regelgeving in de kijker werden gezet.)
Door deze eerste hinderpaal weg te nemen, konden ziekenhuizen, die voor de noodzaak stonden om partners te kiezen, alle mogelijke configuraties overwegen.
Maximaal 25 netwerken kunnen worden opgericht: 8 in Wallonië, 13 in Vlaanderen en 4 in Brussel.
Een tweede opening: het mededingingsrecht
Een tweede moeilijk punt betrof de naleving van het mededingingsrecht. Ziekenhuizen zijn immers ondernemingen in de zin van het mededingingsrecht en zijn dus onderworpen aan de regels inzake concurrentie. Zo is het hen verboden om afspraken te maken die tot doel of tot gevolg hebben de concurrentie te beperken.
Netwerkvorming houdt net een vorm van overleg in – dat is de bedoeling – en dat overleg kan gaan over de verdeling van het zorgaanbod, de harmonisering van supplementen of artsenstatuut, exclusiviteitsmechanismen, doorverwijzingen of prioriteiten in de zorgverlening.
In principe moesten ziekenhuizen, vóór de oprichting van hun netwerk, de toestemming vragen van de Belgische Mededingingsautoriteit, die moet waken over het feit dat de voorgelegde overeenkomsten “de daadwerkelijke mededinging op de Belgische markt of een wezenlijk deel daarvan niet op significante wijze beperken, met name door het creëren of versterken van een machtspositie”.
In een advies van 22 juli 2020 stelde het auditoraat van de Belgische Mededingingsautoriteit dat ziekenhuizen ondernemingen zijn in de zin van het mededingingsrecht en dat de oprichting van een locoregionaal klinisch ziekenhuisnetwerk een relevante wijziging kan meebrengen.
Om dit obstakel weg te nemen, heeft de wetgever bij wet van 29 maart 2021 artikel 2 van de ziekenhuiswet aangepast en bepaald dat “de oprichting van een locoregionaal klinisch ziekenhuisnetwerk, evenals elke latere wijziging van de samenstelling ervan, niet onderworpen is aan de voorafgaande concentratiecontrole”.
In de parlementaire voorbereiding worden verschillende elementen aangehaald die deze uitzondering rechtvaardigen: het verplichte karakter van de netwerken, de beperkte impact op de concurrentie aangezien de sector al sterk gereguleerd is, het feit dat ziekenhuizen een openbare dienstverlening verstrekken met publieke financiering, de geringe onderhandelingsmarge bij de akkoorden aangezien de Koning de lijst van soorten zorgopdrachten moet vastleggen, en ten slotte de therapeutische vrijheid en de vrije keuze van de patiënt.
De wetgever heeft geoordeeld dat deze elementen samen aantonen dat het risico op concurrentievervalsing beperkt is, zodat een voorafgaande controle door de Mededingingsautoriteit niet vereist is.
Al snel rees de vraag of private en publieke ziekenhuizen samen deel konden uitmaken van één netwerk.
Eerste uitdaging: de governance van de netwerken
Hoewel deze obstakels zijn opgeheven en de netwerken zo konden ontstaan, blijven er tal van vragen. Een eerste uitdaging betreft de governance van het netwerk. De wet schetst weliswaar het algemene kader, maar verschillende elementen moeten nog worden ingevuld, onder meer de regels inzake samenstelling en werking van de netwerkmedische raad.
Het is aan de Koning om hiervoor pen te nemen en desgevallend te verwijzen naar of inspiratie te putten uit het koninklijk besluit van 10 augustus 1987 tot vaststelling van de regels betreffende de samenstelling en werking van de medische raad, dat betrekking heeft op de medische raden van de ziekenhuizen.
Op 31 oktober 2019 bracht de Nationale Paritaire Commissie Artsen-Ziekenhuizen hierover een advies uit. Zij raadt aan om het koninklijk besluit van 10 augustus 1987 als basis te nemen en aan te passen aan de netwerken.
In afwachting van een dergelijke regeling voorziet de netwerkwet in de mogelijkheid om de opdrachten van de netwerkmedische raad te laten uitoefenen door een delegatie van de verschillende medische raden van de ziekenhuizen.
Tweede uitdaging: de spreiding van het zorgaanbod
Samen in een netwerk – maar om wat te doen? Dat is uiteraard een kernvraag. Het is op zijn minst bijzonder dat men ziekenhuizen heeft gevraagd om partners te kiezen, terwijl nog niet duidelijk was wat er concreet samen moest worden gerealiseerd.
In zijn algemene beleidsnota, voorgesteld in de Kamer op 28 oktober 2021, gaat de minister van Volksgezondheid in op de klinische netwerking en geeft hij enkele aanwijzingen over de toekomst van de netwerken. Samengevat:
- De ziekenhuisnetwerken zullen worden versterkt om kwaliteitsvolle en efficiënte zorg te leveren, afgestemd op de noden van de bevolking.
- De supraregionale zorgopdrachten zullen wettelijk worden verankerd en geconcretiseerd via programmatie of RIZIV-overeenkomsten.
- De financiering van bepaalde activiteiten zal worden opgetild naar netwerkniveau.
Voor de zorgplanning en bijzondere opdrachten zullen bepaalde behandelingen meer geconcentreerd worden in multidisciplinaire omgevingen om de kwaliteit te verhogen.
Op 16 december 2021 bracht de Federale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen (FRZV) een advies uit over de financiering van de zorgopdrachten op netwerkniveau en over de opdeling van de zorgopdrachten in loco- en supraregionale opdrachten. De Raad herhaalde zijn vraag naar meer duidelijkheid over de doelstellingen van de locoregionale ziekenhuisnetwerken, in gezamenlijkheid te verstrekken door de federale overheid en de gefedereerde entiteiten, om tegenstrijdige verwachtingen te vermijden.
De FRZV vraagt ook een aanpassing van de regelgeving om bestaande hindernissen voor samenwerking tussen ziekenhuizen weg te nemen, in het bijzonder de problematiek van de btw-heffing op samenwerkingsinitiatieven en obstakels in het arbeidsrecht.
De Raad nam nota van de politieke wil om de onderverdeling van zorgopdrachten in supra- en locoregionaal te beperken en om dynamische, evolutieve lijsten vast te leggen. De FRZV stelt voor bijkomende criteria te hanteren voor de keuze tussen loco- en supraregionale zorgopdrachten, onder meer:
- toegankelijkheid/proximaliteit, mobiliteit van patiënten en continuïteit van zorg
- urgentiegraad van ingrepen, belang van de interventietermijn
- kapitaalintensiteit (infrastructuur of duur materiaal)
- omvang en samenstelling van de doelgroep (prevalentie en kritische massa)
- beperkte beschikbaarheid van gespecialiseerd personeel
- frequentie van de ingreep (per patiënt).
Dans l’attente de la réglementation, la loi réseau prévoit la possibilité de choisir de faire exercer les missions du conseil médical du réseau par une délégation des différents conseils médicaux des hôpitaux
De koninklijke besluittekst die de lijst van locoregionale en supraregionale zorgopdrachten vastlegt, is in voorbereiding. Op de lijst van locoregionale opdrachten staan onder andere: de diensten voor medische diagnose en behandeling (index D), voor chirurgische diagnose en behandeling (index C), kindergeneeskunde (index E), materniteit (index M), geriatrie (index G) en behandeling en revalidatie (index Sp). De supraregionale opdrachten omvatten onder meer de dienst besmettelijke ziekten (index L), de neonatologiedienst (NIC), de medisch-technische dienst nucleaire geneeskunde met PET-scan, en het gespecialiseerd zorgprogramma voor pediatrische hemato-oncologie.
Bovendien wordt het criterium van geografische toegankelijkheid gebruikt om de locoregionale zorgopdrachten te verdelen: ze “moeten binnen het ziekenhuisnetwerk worden aangeboden op een manier dat de reistijd, met een gewoon voertuig in normale verkeersomstandigheden op een gemiddelde weekdag, niet meer dan 30 minuten bedraagt voor 90% van de inwoners van de geografische zone die door het netwerk wordt gedekt”. In zijn advies van 21 april 2022 wees de FRZV erop dat dit criterium niet voor alle zorgopdrachten relevant is.
Er wordt een overgangsperiode van 3 jaar voorzien om de netwerken in staat te stellen zich te organiseren om aan dit reistijdcriterium te voldoen. Op het moment van de laatste actualisering van deze bijdrage (08/08/2022) was het ontwerp van koninklijk besluit voor advies overgemaakt aan de afdeling Wetgeving van de Raad van State. De definitieve versie zal met aandacht worden gevolgd.
Een van de vroeg gesignaleerde hinderpalen voor de werking in netwerkverband is de financieringsvraag.
Derde uitdaging: de financiering van de netwerken
Een van de hinderpalen voor de werking in netwerkverband die door de FRZV al vroeg werd benadrukt, is de financiering. Hoewel netwerken een strategische spreiding van het zorgaanbod tussen de instellingen van eenzelfde netwerk veronderstellen – en dus activiteitenglijingen – blijft de BFM-financiering (BMF) voornamelijk gebaseerd op de activiteit van elk ziekenhuis afzonderlijk.
De overheid heeft, zich bewust van dit spanningsveld, de FRZV om advies gevraagd over de financiering van de locoregionale klinische ziekenhuisnetwerken. In een advies van 12 december 2019 formuleerde de Raad verschillende denkpistes. Hij wees onder meer op de onmogelijkheid om de impact van de komende wijzigingen precies in te schatten, vooral bij gebrek aan een uitgewerkt juridisch kader voor de programmatie van de verschillende zorgopdrachten.
De Raad beklemtoonde ook dat de nieuwe verplichtingen opgelegd aan de netwerken – zoals de opdracht van de netwerkhoofdarts – moeten worden gefinancierd. Daarnaast wees hij erop dat het moeilijk is om binnen de huidige, complexe BMF-methodiek financiële incentives voor netwerkwerking in te bouwen en pleitte hij voor een vereenvoudiging van de financieringsregels.
In zijn beleidsnota van 28 oktober 2021 verklaarde de minister van Volksgezondheid: “Overeenkomstig het regeerakkoord zullen we onderzoeken of een deel van de financiering op netwerkniveau kan gebeuren en zullen we de nodige maatregelen nemen. Onze ziekenhuizen moeten zodanig worden gefinancierd dat zij kwaliteitsvolle en duurzame zorg kunnen leveren waarvoor alle patiënten toegang hebben.”
De reflectie over een aangepaste financiering is dus lopende.
In de praktijk
Vandaag zijn alle netwerken opgericht en in de meeste gevallen erkend door de bevoegde overheden.
In Wallonië zijn er acht netwerken:
- Phare, dat CHWAPI, CHR Haute-Senne, Centre Hospitalier de Mouscron en Epicura groepeert.
- Réseau Hospitalier de Charleroi Métropole met het GHDC en de Clinique Notre-Dame de Grâce.
- Het netwerk rond CHU de Liège, CHBA, CHR de la Citadelle, CHR de Huy, Clinique André Renard, CHR de Verviers, Centre Hospitalier de Malmedy en ISOSL Valdor Péri.
- Het netwerk bestaande uit CHU Tivoli, Centres Hospitaliers de Jolimont, CHU Ambroise Paré en CHR Mons-Hainaut.
- Move, dat CHC, Klinik St Josef in Sankt-Vith en St Nikolaus-Hospital in Eupen verenigt.
- HUmani Santé Charleroi Thiérache met als leden CHU Vésale, Centre de Santé des Fagnes en CHU de Charleroi.
- Réseau Hospitalier Namurois met CHR de Namur, CHR Val de Sambre, Clinique Saint-Luc de Bouge en de ziekenhuizen van CHU UCL Namur (sites Dinant, Sainte-Élisabeth en Godinne).
- Vivalia, dat de ziekenhuizen van de Provincie Luxemburg groepeert.
In Vlaanderen zijn er dertien netwerken (stand van zaken op 21/10/2021):
- Ziekenhuisnetwerk E17: AZ Groeninge (Kortrijk), AZ Maria Middelares (Gent), AZ Glorieux (Ronse), AZ Sint-Elisabeth (Zottegem), Sint-Jozefskliniek (Izegem), OLV van Lourdesziekenhuis (Waregem), Sint-Vincentiusziekenhuis (Deinze).
- Netwerk GZA/ZNA, met de ziekenhuizen van GasthuisZusters Antwerpen en ZiekenhuisNetwerk Antwerpen.
- Ziekenhuisnetwerk Gent: UZ Gent, AZ Sint-Lucas Gent, AZ Oudenaarde en AZ Jan Palfijn Gent.
- Netwerk Plexus: RZ Heilig Hart Leuven, RZ Heilig Hart Tienen, AZ Diest en UZ Leuven.
- Netwerk CUROZ: ASZ en OLV Ziekenhuis (Aalst), AZ Sint-Maria (Halle) en UZ Brussel.
- Netwerk Helix: UZ Antwerpen, AZ Klina (Brasschaat), AZ Monica (Deurne), AZ Voorkempen (Malle), AZ Rivierenland (Rumst).
- Netwerk BRIANT: AZ Jan Portaels (Vilvoorde), Imeldaziekenhuis (Bonheiden), Heilig-Hartziekenhuis (Lier), AZ Sint-Maarten (Mechelen).
- Netwerk Zuidwest-Limburg: Jessa Ziekenhuis (Hasselt), Sint-Franciscusziekenhuis (Heusden-Zolder), AZ Vesalius (Tongeren) en Sint-Trudo Ziekenhuis (Sint-Truiden).
- Netwerk Zuidwest-Limburg: Jessa Ziekenhuis (Hasselt), Sint-Franciscusziekenhuis (Heusden-Zolder), AZ Vesalius (Tongeren) en Sint-Trudo Ziekenhuis (Sint-Truiden).
- Ziekenhuisnetwerk TRIaz: AZ Delta (Roeselare, Rumbeke, Menen, Torhout), Sint-Andriesziekenhuis (Tielt) en Jan Ypermanziekenhuis (Ieper).
- Netwerk Noord-Oost Limburg: ZOL (Genk), Noorderhart (Pelt) en Ziekenhuis Maas en Kempen (Maaseik).
- Netwerk MIRA: AZ Lokeren, AZ Nikolaas (Sint-Niklaas) en AZ Sint-Blasius (Dendermonde).
- Ziekenhuisnetwerk Kempen: AZ Sint-Dimpna (Geel), AZ Sint-Elisabeth (Herentals), Heilig-Hartziekenhuis (Mol) en AZ Turnhout.
- Netwerk Regio KOM: AZ Sint-Jan Brugge-Oostende, AZ Damiaan (Oostende), AZ Alma (Eeklo), AZ Sint-Lucas (Assebroek), AZ Zeno (Knokke-Blankenberge), AZ West (Veurne), en de gespecialiseerde ziekenhuizen IMBO Oostende en KEI Oostduinkerke.
En morgen?
In zijn advies van 16 december 2021 stelt de FRZV de volgende fasering voor:
- opstellen van een lijst met zorgprogramma’s waarvan de programmatie prioritair moet worden herzien en waarvoor voldoende wetenschappelijke onderbouwing bestaat
- bevestiging door de minister van de zorgopdrachten die prioritair moeten worden herzien
- advies van de FRZV, gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, over de betrokken zorgopdracht
- aanpassing van de programmatie van de betrokken zorgopdracht
- aanpassing van de erkenning voor de betrokken zorgopdracht
- aanpassing van de financiering aan de nieuwe normen.
De meeste actoren hebben dus hun verplichting om deel uit te maken van een netwerk en de structuren op te zetten, vervuld. Het is nu aan de overheid om haar deel van het werk te leveren door de nodige verduidelijkingen aan te brengen zodat de klinische netwerking eindelijk haar volle betekenis kan krijgen.
Een belangrijke stap staat op het punt gezet te worden met de goedkeuring van het koninklijk besluit dat de zorgopdrachten definieert. De volgende stappen worden alvast met belangstelling verwacht.
